Akne vulgaris gehört zu den häufigsten Hauterkrankungen überhaupt — die epidemiologischen Schätzungen liegen für die Altersgruppe der 12- bis 25-Jährigen in den westlichen Industrieländern bei einer Lebenszeit-Prävalenz von etwa 85 %. Die deutsche S2k-Leitlinie „Therapie der Akne”, erstellt von der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) und der Deutschen Gesellschaft für Andrologie (DGA) und in ihrer aktuellen Form 2022 publiziert, steht 2026 vor der nächsten Aktualisierung — die Konsultations-Phase läuft seit Jahresanfang, der Veröffentlichungstermin ist für 2027 avisiert.

Es lohnt sich, die Leitlinien-Architektur, die topische Therapie-Praxis und die wachsenden Verschiebungen in der OTC-Apotheken-Lage in einem Bogen zu betrachten.

Die Stufentherapie nach Akne-Schweregrad

Die S2k-Leitlinie 2022 ordnet Akne in vier Schweregrade ein — komedonal, leicht papulopustulös, mittel papulopustulös, schwer papulopustulös/nodulär — und ordnet jeder Stufe eine empfohlene Erst- und Zweit-Linien-Therapie zu. Die Stufung ist nicht arithmetisch (nach Anzahl der Läsionen), sondern klinisch (nach dominantem Läsions-Typ und entzündlicher Beteiligung).

• Komedonale Akne (überwiegend offene und geschlossene Komedonen, kaum entzündliche Läsionen): topisches Retinoid, in der Leitlinie als Erst-Linie empfohlen Adapalen 0,1 % oder Tretinoin 0,025 % bis 0,05 %. Die Begründung ist mechanistisch: Retinoide normalisieren die abnorme Keratinisierung der Talgdrüsenfollikel, die der Komedo-Bildung zugrunde liegt.
• Leicht papulopustulöse Akne: Kombinations-Therapie aus topischem Retinoid und Benzoylperoxid 2,5 %–5 %, oder topisches Retinoid in Kombination mit topischem Antibiotikum (Clindamycin 1 %), letzteres allerdings nur in Fixkombinationen mit Benzoylperoxid, um die Resistenz-Entwicklung zu vermeiden.
• Mittel papulopustulöse Akne: Kombinations-Therapie wie oben, jetzt häufig ergänzt um ein systemisches Antibiotikum, in der Regel Doxycyclin 50–100 mg täglich für 12 Wochen.
• Schwer papulopustulöse oder nodulär-zystische Akne: systemisches Isotretinoin in einer Dosierung, die meist bei 0,5 mg/kg Körpergewicht beginnt und über 4–6 Monate auf eine kumulative Gesamt-Dosis von 120–150 mg/kg titriert wird.

Die Leitlinie betont die Kombinations-Therapie als Regelfall — Monotherapien sind die Ausnahme. Dies trifft besonders auf die Antibiotikum-Komponente zu, die ausschließlich in Kombination eingesetzt werden soll, um die ohnehin angespannte Resistenz-Lage gegen Cutibacterium acnes (vormals Propionibacterium acnes) nicht weiter zu verschärfen.

Die topischen Wirkstoffe — pharmakologische Logik der Kombinations-Empfehlung

Die topische Akne-Therapie kombiniert in der Regel Wirkstoffe mit komplementären Wirkmechanismen:

Adapalen (Adapalene, ein Naphthoesäure-Derivat, retinoid-rezeptor-selektiv) bindet selektiv an RAR-β und RAR-γ und ist in der Akne-Indikation seit Mitte der 1990er-Jahre als Differin-Marke zugelassen. Im Vergleich zu Tretinoin zeigt Adapalen eine bessere Verträglichkeit bei vergleichbarer Wirksamkeit — eine Datenlage, die in der Metaanalyse von Cao et al. im Journal of Dermatological Treatment (2018) zusammengefasst ist. In der EU ist Adapalen seit 2019 in der 0,1-%-Konzentration in mehreren Mitgliedstaaten als OTC-Produkt (apothekenpflichtig, nicht verschreibungspflichtig) verfügbar — Deutschland hat den OTC-Status für die 0,1-%-Konzentration seit 2020.

Tretinoin (Tretinoin, All-trans-Retinsäure) ist der pharmakologische Goldstandard der topischen Retinoid-Therapie und in der EU verschreibungspflichtig. Die übliche Konzentrations-Spanne liegt zwischen 0,025 % und 0,05 %. Die Reizungs-Wahrscheinlichkeit ist höher als bei Adapalen, die Wirkung — besonders auf Komedonen — geringfügig stärker.

Benzoylperoxid (Benzoyl Peroxide) ist ein topisches Antiseptikum mit oxidativem Wirkmechanismus gegen Cutibacterium acnes. Die Konzentrations-Spanne ist 2,5 %–5 % in der Regel-Praxis, bis 10 % in der ergänzenden Verwendung. Benzoylperoxid hat keine Resistenz-Entwicklung in den Bakterien-Stämmen ausgelöst — eine Eigenschaft, die es als Kombinations-Partner zu topischen Antibiotika unverzichtbar macht.

Azelainsäure (Azelaic Acid) ist ein Naturprodukt der Dicarbonsäure-Familie mit anti-keratinisierender und anti-bakterieller Wirkung. Die übliche Konzentration in der Akne-Indikation ist 15 % (Gel) oder 20 % (Creme). Azelainsäure ist besonders in der Schwangerschafts-Indikation relevant, weil Retinoide kontraindiziert sind.

Clindamycin (Clindamycin) ist ein Lincosamid-Antibiotikum, das topisch in der 1-%-Lösung oder im 1-%-Gel angewendet wird. Die Leitlinie empfiehlt die Anwendung ausschließlich in Fixkombination mit Benzoylperoxid (Handelsname Duac), um die Resistenz-Bildung zu vermeiden. Topisches Erythromycin, früher häufig eingesetzt, ist wegen der weitgehend erschöpften Wirkung kaum noch zu finden.

Die systemischen Optionen

Die systemische Akne-Therapie kommt bei mittlerer bis schwerer Akne zum Einsatz und folgt einer geordneten Eskalations-Logik:

Doxycyclin (Tetracyclin-Antibiotikum) wird in der Regel in einer Dosierung von 50–100 mg täglich für maximal 12 Wochen eingesetzt. Die anti-inflammatorische Wirkung — über die Hemmung der Matrix-Metalloproteinasen — ist hier ebenso relevant wie die antibiotische. Die Leitlinie 2022 hat die Empfehlung präzisiert: stets in Kombination mit Benzoylperoxid oder topischem Retinoid, niemals als Monotherapie, und die Dauer von 12 Wochen soll nicht überschritten werden.

Hormonelle Therapie kommt bei Frauen mit hormoneller Akne-Komponente in Betracht. Orale Kontrazeptiva mit anti-androgener Wirkung (Drospirenon-haltig, Cyproteron-haltig) sind etabliert, allerdings mit der bekannten Thromboembolie-Risiko-Diskussion. Bei der späten Akne (Acne tarda) der Frau, die in der dermatologischen Praxis in den letzten Jahren häufiger diagnostiziert wird, ist die hormonelle Komponente besonders relevant — neben der Spironolacton-Off-Label-Verwendung, die in der englischsprachigen Literatur etablierter ist als in der deutschen.

Isotretinoin (Isotretinoin, 13-cis-Retinsäure) ist die einzige kausale Akne-Therapie — sie hemmt die Talgproduktion über mehrere Mechanismen und führt in der Regel zu einer langfristigen oder dauerhaften Remission. Die Leitlinie 2022 empfiehlt eine kumulative Gesamt-Dosis von 120–150 mg/kg, häufig erreicht über 4–6 Monate. Die teratogene Wirkung erfordert ein striktes Schwangerschafts-Verhütungs-Programm; die Diskussion um depressive Verstimmungen unter Isotretinoin ist in der dermatologischen Literatur weiter aktiv, mit einer Mehrheits-Auffassung, dass das Risiko-Signal in den großen Kohorten-Studien nicht eindeutig nachweisbar sei.

Die Resistenz-Lage gegen Cutibacterium acnes — ein wachsendes Problem

Eine Linie, die in der Leitlinien-Aktualisierung 2027 voraussichtlich eine größere Rolle spielen wird, betrifft die Antibiotika-Resistenz-Entwicklung in den Cutibacterium-acnes-Stämmen. Die europäischen Resistenz-Studien — etwa die multizentrische Erhebung der Forschungsgruppe Ross im British Journal of Dermatology (2021) — dokumentieren in mehreren mediterranen Mitgliedstaaten Erythromycin-Resistenz-Raten von über 50 % und Clindamycin-Resistenz-Raten von 30–40 %. In Deutschland liegen die Werte niedriger, aber die Tendenz ist gleichgerichtet.

Diese Lage hat die Leitlinie 2022 zu der strikten Empfehlung bewogen, topisches Clindamycin ausschließlich in Fixkombination mit Benzoylperoxid einzusetzen — die Kombination verhindert die Resistenz-Selektion durch das antimikrobielle Co-Wirken des Benzoylperoxids. Die orale Doxycyclin-Therapie soll, wie oben dargestellt, 12 Wochen nicht überschreiten und ebenfalls nur in Kombination mit topischem Retinoid oder Benzoylperoxid erfolgen.

Eine Beobachtung, die in der Praxis-Kommunikation häufig unterschätzt wird: die Resistenz-Selektion betrifft nicht nur den behandelten Patient:innen, sondern wirkt auf die gesamte Hautflora. Eine systemische Doxycyclin-Therapie verändert nicht nur die Cutibacterium-Acnes-Stämme, sondern auch die kommensale Begleitflora.

Die OTC-Apotheken-Lage 2026 — Adapalen und die Diskussion um Tretinoin

Eine sichtbare Verschiebung der letzten Jahre betrifft die OTC-Verfügbarkeit der topischen Retinoide. Adapalen 0,1 % ist in Deutschland seit 2020 als apothekenpflichtiges OTC-Produkt verfügbar — die Patient:innen können ohne Rezept kaufen, die Apotheker:innen sind aber zur Beratung verpflichtet. Diese Lage hat in den Hautarzt-Praxen die Erst-Konsultations-Zahlen leicht verschoben: viele Patient:innen kommen heute mit bereits begonnener Adapalen-Therapie in die Praxis, und die ärztliche Aufgabe verschiebt sich von der Erst-Verordnung zur Kombinations-Therapie-Optimierung und Verlaufs-Begleitung.

Für Tretinoin läuft seit 2024 eine Diskussion über eine vergleichbare OTC-Status-Verlagerung. Mehrere Hersteller haben in Konsultations-Verfahren beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) Anträge gestellt; die dermatologischen Fachgesellschaften haben in den Stellungnahmen eine geteilte Position bezogen. Die Hauptsorge betrifft die Verträglichkeits-Eskalation in der Selbst-Anwendung und die teratogene Risiko-Kommunikation in der OTC-Beratung.

In der Schweiz ist die regulatorische Lage abweichend: Adapalen ist über das Schweizer Heilmittelinstitut Swissmedic in der 0,1-%-Konzentration ebenfalls als OTC-Produkt geführt, allerdings mit einer strengeren Beratungs-Pflicht in der Apotheke. Tretinoin bleibt in der Schweiz verschreibungspflichtig.

Was die Aktualisierung 2027 voraussichtlich verändert

Die laufende Aktualisierung der S2k-Leitlinie, deren Konsultations-Phase seit Anfang 2026 läuft, wird voraussichtlich mehrere Anpassungen bringen, die in der dermatologischen Fach-Öffentlichkeit bereits diskutiert werden:

• Klarere Empfehlungen zur Kombinations-Therapie der Acne tarda der Frau, insbesondere zur hormonellen Komponente und zur Off-Label-Verwendung von Spironolacton.
• Aktualisierte Empfehlungen zur topischen Retinoid-Erst-Linie, möglicherweise mit einer Verschiebung in Richtung Trifaroten — einem 2019 in der EU zugelassenen Retinoid der vierten Generation, das selektiv an RAR-γ bindet und in der dermatologischen Anwendung eine günstige Verträglichkeit zeigt.
• Eine präzisere Differenzierung zwischen entzündlicher Akne und perioraler Dermatitis, deren klinische Abgrenzung in der Praxis nicht immer einfach ist und deren Therapie-Empfehlungen sich grundlegend unterscheiden — bei perioraler Dermatitis ist gerade die Kortikoid-Anwendung kontraindiziert und der absetzende Verlauf entscheidend.
• Klarere Empfehlungen zur post-inflammatorischen Hyperpigmentierung als Akne-Folge, insbesondere bei Patient:innen mit höherem Fitzpatrick-Hauttyp, bei denen die Pigmentierungs-Komponente häufig den eigentlichen Leidensdruck nach Abklingen der entzündlichen Phase prägt.

Was die Leitlinie nicht ersetzt

Die S2k-Leitlinie strukturiert die Therapie-Empfehlung, ersetzt aber nicht die individuelle dermatologische Beratung — eine Aussage, die in jedem Vorwort der Leitlinie steht und in der praktischen Anwendung gerade in der OTC-Phase relevant bleibt. Die Akne-Diagnostik unterscheidet nicht nur Schweregrade, sondern auch entzündliche Subtypen, hormonelle Begleit-Komponenten und Pigmentierungs-Verläufe — Aspekte, die in der Selbst-Beratung über Drogerie und Apotheke selten vollständig erfasst werden.

Die deutsche Versorgungs-Realität für Akne-Patient:innen bleibt 2026, im Vorgriff auf die kommende Leitlinien-Aktualisierung, eine Mischung aus etablierter Stufentherapie, wachsender OTC-Verfügbarkeit der Erst-Linien-Wirkstoffe und einer fachärztlichen Begleitung, deren Schwerpunkt sich von der Erst-Verordnung zur Kombinations-Optimierung verschiebt. Die Leitlinien-Aktualisierung 2027 wird voraussichtlich genau diese Verschiebung dokumentieren — nicht als Bruch, sondern als Ausdifferenzierung einer etablierten Therapie-Architektur.